´Reflüyseniz nane, çikolata ve domatesten uzak durun´

Son günlerde belki de en sık duymaya başladığımız hastalık, reflü. Bunun nedeni nüfusumuzun yüzde 40’ının reflü hastası olması. Yani bu, her 5 kişiden birinin bu yüzden doktora gitmesi demek. Biz de bu konuda İstanbul Cerrahi Hastanesi Reflü Hastalığı ve Genel Cerrahi Merkezi Başkanı Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’in kapısını çaldık ve neler yapılması gerektiğini sorduk. Yerdel, nane, çikolata, kahve, domates ve asitli içeceklerin reflüyü tetiklediğini belirtiyor. Reflünün hafife alınmaması gerektiğini belirten Yerdel, kontrolsüz reflünün çok uzun dönemde kanser riskini yükselttiğinin de altını çiziyor.

* Reflü nedir ?

Reflü yabancı bir kelime ve anlamı “geri kaçmak.” Normalde mide içeriği 12 parmak bağırsağına doğru akar. Bunun tersine, yutma borusuna doğru bir içerik kaçmaması gerekir. Yoğun asit nedeniyle ‘kezzap’ niteliğindeki mide içeriği ait olduğu yerde, yani midede kaldığında bir problem olmuyor. Ancak asit içerik yukarı, yutma borusunun içine doğru kaçarsa yutma borusunun hiçbir savunması olmadığından çok ciddi tahribata ve şikayetlere yol açıyor.

* Neden oluyor reflü?

Normal kişilerde yutma borusu ve mide bileşkesinde mide içeriğinin yukarı kaçmasını engelleyici bir mekanizma var. Halk arasında “mide kapakçığı” olarak bilinen mekanizmanın gevşeyip bozulmasından oluyor reflü.

* Neden çok duyar olduk reflü hastalığını?

Birinci neden sıklığı. Nüfusun yüzde 40’ını etkileyen en sık sindirim sistemi hastalığı reflü ve her beş kişiden biri bu yüzden doktora gidiyor. İkinci neden endoskopi ve PH metre sayesinde reflü tanısının çok kolay oluşu. Önemli başka bir neden ise tedavisindeki gelişme. Karnı kesmeden yapılan bir girişimle kişiyi reflüsüz kılmak ve bir gün içinde taburcu edebilmek mümkün. Dördüncü önemli neden ise uzun süreli tedavi edilmemiş reflü hastalarının yaşayabilecekleri, yutma borusu alt uç kanseri gibi çok ciddi problemlerin artık daha iyi bilinmesi.

* Reflü hastası nelerden yakınır?

Kişinin mide içeriğinin ağıza doğru geri gelmesi ve buna bağlı olarak göğüs kemiğinin arkasında yanma hissetmesi en tipik şikayettir. Bu tip bir yakınma, ileri yaştaki birinde kalp krizi ile bile karışabiliyor. Bir de “atipik” dediğimiz göreceli olarak daha sıra dışı bulgular ön planda olabiliyor. Örneğin; sık tekrarlayan ses kısıklıklarının ve geniz problemlerinin araştırılması sırasında tanı alabilmekte reflü. Reflüye bağlı boğaz problemi olanlar daha çok sabah uyandıklarında şikayetlerinin fazla olmasından yakınırlar.

Erişkin yaşta ortaya çıkan astımın nedeni çoğu kez reflü...

* Reflüye nasıl bir yaşam neden olur? Risk faktörleri neler ?

Ne yaşam tarzımızı, ne de genlerimizi reflü hastalığına yakalanmak bağlamında sorumlu tutamayız. Mide kapakçığımız bozuk değilse ne yersek yiyelim ya da nasıl yaşarsak yaşayalım reflü hastası olmayız. Sadece karın içi basıncını arttıran durumlar mide fıtığı olasılığını da artırarak reflüye zemin hazırlarlar. Bunun en güzel örneği şişmanlık. Bunun dışında 7’den 70’e her iki cinste de ortaya çıkabilen bir durum reflü.

* Reflü hastalığı başka ne gibi problemlere yol açıyor?

Erişkin yaşta ortaya çıkan astımın nedeni çoğu kez reflü hastalığı. Bunun nedeni ise reflüsü olan bir kişi gece yattığında farkında olmaksızın ağzına ve oradan da akciğerine gelen çok az miktardaki asit mide kapsamının burada yaptığı hasar. Hava yollarına sürekli kaçmakta olan çok az miktarda asit, hava yollarında spazmlara yol açarak öksürük atakları ve hışırtılı solunumla karakterli klasik astım bulgularına yol açabiliyor.

* Uzun süreli reflünün yol açabileceği ciddi sorunlar var mı ?

Çok önemli bir soru bu. En korktuğumuz komplikasyon, sürekli tahriş altında kalan yutma borusu alt ucunda kanser gelişimi. Bu artık çok iyi bilinen bir risk ve kontrolsüz reflü çok uzun dönemde kanser riskini yükseltiyor. Burada halk arasında ciddi bir korku yaratmak da istemem. Söz konusu risk güneşlenmenin cilt kanseri riskini artırması gibi bir durum. Ancak uzun süreli reflüsü bulunan bir hastada yutma borusu alt ucunda ‘Barrett’ diye adlandırılan özel bir yara gelişmiş ise işte bu durum kanser habercisi. Burada iyi haber; son 5-6 yıldır Barrett gelişmiş dahi olsa, başarılı anti-reflü girişimle bunun geriletilmesinin mümkün olduğunun anlaşılması. Anti-reflü girişimler hastayı reflüsüz kılmanın ötesinde Barrett durumunu da yüzde 40’lara varan oranda iyileştirebiliyor. Yani kanser gelişimi riski tamamen ortadan kaldırılamasa da cerrahi ile azaltılabiliyor.

* Reflü hastalığının tanısı için neler söyleyebilirsiniz?

Tanıda altın standart, endoskopidir. Endoskopi içeriyi görmek demek; yani ağızdan yutturulan bir boru ile yutma borusu ve midenin detaylı biçimde incelenmesi. Merkezimizde hasta uyutularak ve hiçbir şey hissetmeden 5-6 dakikada yapılıyor. Endoskopi ile reflüye bağlı yaraları ve mide fıtığını kesin tanıyabiliyoruz. Gene endoskopi, yutma borusunun alt ucundan parça almamızı sağladığı için de şart. Bu sayede “Barrett” gibi kanser öncesi durumları tespit edebilmek mümkün. Ne var ki, her reflü hastasında endoskopik bulgu olmayabiliyor ve kesin tanı için PH metre gerekebiliyor.

* PH metre nedir?

PH metre hastanın yutma borusunun içine incecik bir kateter yerleştirip yutma borusunun alt ucundaki asidite miktarını 24 saat boyunca sürekli ölçmek demek. Bu test sayesinde şikayetleri çok tipik olmayan ve endoskopide net tanı koyamadığımız hastalara da rakamsal kriterlerle doğru tanı koyabiliyoruz.

İlaç alındığı sürece hastalık geçer ama ortadan kalkmaz

* Peki tedavi yöntemlerine gelirsek; neler yapılıyor?

Bu mekanik bir arıza sonucu gelişmiş bir rahatsızlık olduğundan tek kesin ve net çözümü aslında laparoskopik anti-reflü ameliyat. Öte yandan milyonlarca insanı ameliyat etmek mümkün olmadığından, reflü hastalarının büyük çoğunluğu genelde sosyal yaşamı düzenleyici bazı önlemler ve diyetle, birtakım ilaçlar da kullanarak tamamen şikayetsiz kılınabiliyor. Ancak diyet ve ilaçlar reflüyü ortadan kaldırmazlar. Yanlızca ilaçların alındığı süre boyunca hastalık geçer; bunu hastalara dürüstçe söylemek gerekir. Bunun sıklıkla ihmal edildiğine şahit oluyorum ülkemizde.

* İlaçlar ne zaman gerekli?

Kullanılan en önemli ilaçlar; proton pompası baskılayıcısı olarak bilinen ilaçlar. Bu ilaçlar ile midenin asit üretme yeteneğini yok ederek reflü şikayetlerini ortadan kaldırabiliyoruz. İlaçlar sadece yukarı kaçan mide içeriğinin asit, yani tahriş edici özelliğini azaltabiliyorlar. Oysa mekanik nedenlere bağlı olan reflü sürekli devam eder; bu nedenle ilaçlar kesildiğinde reflü şikayetleri tamamen geri gelir. Bir de “proton pompası baskılayıcıları” uzun dönem kullanıldıklarında birtakım yan etkileri olur. Örneğin bu ilaçların uzun süreli kullanımı, kalça kemiği kırığı ve bazı enfeksiyonlara yatkınlığı artırıyor.

* Cerrahi dışı hiçbir yöntem yok mu ?

Son 15 yıldır onlarca endoskopik yöntem denendi ve istisnasız hepsi başarısız oldu. Endoskopik dikiş atma (Plikatör) ve benzeri uygulamaların ölüm dahil ciddi yan etkileri olması ve aslında reflüyü hiç de ortadan kaldıramadıklarının net biçimde gösterilmiş olması, bu yöntemleri deneysel olmanın ötesine taşıyamadı. Kimi zaman promosyonlarına tanık olduğumuz bu tip endoskopik yöntemlerle ilgili olarak insanları ciddi biçimde uyarmak isterim. Belki gelecekte işe yarayabilecek bu tip teknolojilerin ön ürünleri sadece araştırma kapsamında ve ameliyat olmayı kesin kez istemeyen hastalarda kullanılmalılar. Çünkü sonuçları anti-reflü cerrahi ile kıyaslanamayacak derecede kötü ve ayrıca daha risksiz de değil.

* Hangi reflü hastalarında cerrahi müdahale gerekiyor acaba?

Birincisi; iki aylık ilaç tedavisi sonrası hâlâ şikayetleri olan ya da şikayetleri tekrar eden hastalar. İkicisi; yaşı genç ve dolayısı ile beklenen yaşam süresi uzun olup ömür boyu ilaç kullanmak istemeyen; sosyal hayat önlemleri ve diyet uygulamalarından bunalmış hastalar. Üçüncüsü ise; erken dönem Barrett’li hastalar. Ayrıca reflüsü olduğundan kesin emin olduğumuz genç hamile adaylarını da bu gruba dahil edebiliriz. Hamilelik başlı başına reflü oluşturabilen bir süreç olduğundan zaten aşikar reflüsü bulunan genç bir hanım bir de hamile kaldığında reflü tahammülü zor bir hale gelebiliyor. Çünkü hamilelikte reflünün ilaç tedavisinin bel kemiğini oluşturan proton pompası baskılayıcılarının kullanılması tamamen yasak. Bir de ileri derecede büyük mide fıtığı ve yutma borusu alt uç tahribatı olan hastalarda ameliyatı kısmen de olsa empoze ediyoruz. Bunların dışındaki reflü hastalarında ise ameliyat kararı tamamen hastaya ait olmalı.

Ameliyatla yarım saatte kesin çözüm

* Anti-reflü cerrahisi nedir ?

Aslında 60 senelik uzun dönem sonuçları bilinen bir cerrahi yöntemdir. Artık laparoskopik olarak yapılabiliyor. Laparoskopik anti-reflü girişim; yüksek teknoloji kullanmak kaydı ile karnı kesmeden ve deneyimli ellerde yaklaşık yarım saat süren bir ameliyat. Ve bu reflü hastalığının en kesin, kalıcı ve uzun dönem sonuçları bilinen tek tedavisi. Uzun dönem başarısı yüzde 95’lere varıyor. Biraz mizahi bir anlatımla, ilaç- diyet yerine ameliyat olanlar reflüsüzmüş gibi olmaktan, gerçekten reflüsüz olmaya terfi ediyorlar diyebiliriz. Karında birkaç adet milimetrik delik açarak yutma borusunun alt ucuna bir “hokka” mekanizması yapıyoruz. Nasıl mürekkep hokkasını ters çevirdiğimizde mürekkep dökülmüyorsa, bu ameliyatı olduktan sonra da mideden yukarı doğru kaçak olması imkansız hale geliyor. Ameliyat sonrasında ise hasta aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olabiliyor. Yukarı kaçak ve yutma borusu tahrişi ortadan kaldırıldığı için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de azaltılmış oluyor.

* Ameliyat olmanın bir riski var mı?

Her ameliyatta risk vardır. Her şeyden önce genel anestezi altında yapılan bir ameliyat. Dolayısı ile 70’li yaşlarında, kalp hastası ya da ciddi şekeri olan bir reflü hastasında her türlü cerrahi girişim riskli olacağından ameliyat önermiyoruz. Ancak sağlıklı bir erişkine bu ameliyatın riski bir safra kesesi ameliyatından farklı değil. Ameliyat etmiş olduğumuz 1100 civarı hastada hiçbir majör komplikasyonun olmadı.

* Herhangi bir yan etkisi var mı ?

Ameliyattan sonraki en sık karşılaştığımız problem yutma güçlüğü. Bu ortalama hastaların yüzde 5-10’unda oluyor, ancak genellikle 1.5 ay kadar sonra geriliyor ve kayboluyor. Bir de reflü ameliyatı olan kişilerde daha fazla gaz çıkarma problemi olabiliyor.

* İstanbul Cerrahi Hastanesi’nde Türkiye’deki ilk reflü merkezini kurdunuz. Niçin böyle bir yer açtınız?

Öncelikle reflü hastalığı tanı ve tedavi merkezimizin ülkemizde bu konuya özgün olarak kurulmuş ilk yapılanma olduğunu gururla söylemek durumundayım. Yaklaşık yedi yıllık bir geçmişimiz var. Ben temel laparoskopik cerrahi ve endoskopi eğitimimi 1991-1992’de Japonya’da aldım ve sonrasında binlerce hastada Ankara Üniversitesi’nde ciddi klinik deneyim edindim. Bu ilk laparoskopik deneyimler daha çok safra kesesi, apandisit, fıtık ameliyatları ile ilgiliydi. İleri laparoskopik cerrahi ile tanışmam ise 12 sene öncesine dayanıyor. Laparoskopik reflü cerrahisi ile ilgili ilk yoğun çalışmalarımı Amerika Yale Üniversitesi’nde 1998’de yaptım... Şimdi buradaki merkezimizde hastalarımıza reflü ile ilgili A’dan Z’ye tüm tanı ve tedavi seçeneklerini en yüksek seviyede sunabiliyoruz. Baktığınızda zamanımızda profesyonellik, herşeyi bilmemeyi gerektiriyor ve her alandaki ileri uzmanlaşma en mükemmel verim açısından mutlak bir gereklilik. Bir ileri laparoskopik yöntem olan reflü cerrahisinde de başarının en önemli belirleyicisi ekibin kendini konuya adamışlığı, deneyim ve yüksek teknolojinin el altında bulundurulması. Bu üç faktörü de birleştirmiş olduğumuz merkezimizde aktif bir uğraşı içindeyiz diyebilirim.

Yatağınızın başını 20 cm yukarı kaldırın

Gazlı içecekler içmemek, mideyi tıka basa doldurmamak, akşam son öğünde fazla yememek, yemeğin ardından hemen yatmamak, dar kemer-pantolon giymemek, yatağın başını 20 cm yukarı kaldırmak ve kilo vermek gibi yöntemler reflü hastasını rahatlatır. Üç öğün yerine 4-5 ufak öğün yemeli reflü hastası. Sigara içmenin de nikotinin alt yutma borusu büzücüsünü gevşetici etkisi ile reflü belirtilerini artırabileceğini vurgulayalım. Reflü hastasındaki belirtilerin asıl nedeni yutma borusu alt ucunun tahrişi olduğu için bu tahrişi artırabilecek limonlu, asitli yiyeceklerden, koyu kahve ve çaydan, domatesli gıdalardan da kaçınmalı hasta. Reflüyü artırdığı bilinen diğer gıda maddeleri ise; çikolata, sarımsak, soğan, nane ve yağlı yiyecekler. Gene alkol alımının da kısıtlandırılması gerekiyor.
Kilolu olmak da reflüyü artırdığından hasta mutlaka kilo vermeli.

1000’den fazla ameliyat yaptık

İstanbul Cerrahi Hastanesi’nde yedi yıl önce Yale’deki merkezin bir benzerini kurduk. Yurt dışı da dahil olmak üzere 70’den fazla cerrah merkezimizde eğitim aldı. 1000’den fazla reflü ameliyatı yaptık ve yaklaşık 6 bin reflü hastasını değerlendirme imkanımız oldu. Bir bu kadar hastanın da aslında reflüsü olmadığını saptadık. Doğrusu burada salt bir konuyla yoğun şekilde ilgileniyor olmamız verilen hizmet kalitesini de çok yükseltiyor.